サービスの概要

居室	4人部屋となります
食事	身体の状況及び嗜好を考慮したお食事を提供します。
入浴	週2回以上、普通浴、特別浴、シャワー浴を行います。
排泄	排泄の自立を促すため、身体能力を最大限活用した援助を行います。
機能訓練	身体機能の状況に応じた機能訓練を行います。
健康管理	日常生活における健康維持のため、適切な介護、看護を行います。
余暇活動	レクリエーション、各種年間行事を行います。

基本方針

• 急なご事情でショートステイを希望される場合でも、できる限り対応いたします。

定員

4名（介護予防含む）

ご利用要件

1. 対象となる方　介護認定を受けている、６５歳以上の方
2. 申し込み方法　担当の介護支援専門員にご相談ください

ご利用料金

令和6年8月1日現在

ショートステイ（多床室）

■ 1割負担の方

介護度	所得区分		介護費 （ ）内は加算分	食費	居住費	日額計	一か月あたり
1	住民税 非課税世帯	第1段階	603 (35)	300	0	938	28,140
		第2段階		600	430	1,668	50,040
		第3段階①		1,000	430	2,068	62,040
		第3段階②		1,300	430	2,368	71,040
	第4段階			1,500	915	3,053	91,590
2	住民税非課 税世帯	第1段階	672 (35)	300	0	1,007	30,210
		第2段階		600	430	1,737	52,110
		第3段階①		1,000	430	2,137	64,110
		第3段階②		1,300	430	2,437	73,110
	第4段階			1,500	915	3,122	93,660
3	住民税非課税世帯	第1段階	745 (35)	300	0	1,080	32,400
		第2段階		600	430	1,810	54,300
		第3段階①		1,000	430	2,210	66,300
		第3段階②		1,300	430	2,510	75,300
	第4段階			1,500	915	3,195	95,850
4	住民税 非課税世帯	第1段階	815 (35)	300	0	1,150	34,500
		第2段階		600	430	1,880	56,400
		第3段階①		1,000	430	2,280	68,400
		第3段階②		1,300	430	2,580	77,400
	第4段階			1,500	915	3,265	97,950
5	住民税 非課税世帯	第1段階	884 (35)	300	0	1,219	36,570
		第2段階		600	430	1,949	58,470
		第3段階①		1,000	430	2,349	70,470
		第3段階②		1,300	430	2,649	79,470
	第4段階			1,500	915	3,334	100,020

加算内訳
サービス提供体制強化加算Ⅰ　22円
夜勤職員配置加算　13円
送迎加算　184円（回）

■ 2割負担の方

介護度	所得区分		介護費 （ ）内は加算分	食費	居住費	日額計	一か月あたり
1	住民税 非課税世帯	第1段階	1,206 (70)	300	0	1,576	47,280
		第2段階		600	430	2,306	69,180
		第3段階①		1,000	430	2,706	81,180
		第3段階②		1,300	430	3,006	90,180
	第4段階			1,500	915	3,691	110,730
2	住民税 非課税世帯	第1段階	1,344 (70)	300	0	1,714	51,420
		第2段階		600	430	2,444	73,320
		第3段階①		1,000	430	2,844	85,320
		第3段階②		1,300	430	3,144	94,320
	第4段階			1,500	915	3,829	114,870
3	住民税 非課税世帯	第1段階	1,490 (70)	300	0	1,860	55,800
		第2段階		600	430	2,590	77,700
		第3段階①		1,000	430	2,990	89,700
		第3段階②		1,300	430	3,290	98,700
	第4段階			1,500	915	3,975	119,250
4	住民税 非課税世帯	第1段階	1,630 (70)	300	0	2,000	60,000
		第2段階		600	430	2,730	81,900
		第3段階①		1,000	430	3,130	93,900
		第3段階②		1,300	430	3,430	102,900
	第4段階			1,500	915	4,115	123,450
5	住民税 非課税世帯	第1段階	1,768 (70)	300	0	2,138	64,140
		第2段階		600	430	2,868	86,040
		第3段階①		1,000	430	3,268	98,040
		第3段階②		1,300	430	3,568	107,040
	第4段階			1,500	915	4,253	127,590

加算内訳
サービス提供体制強化加算Ⅰ　44円    
夜勤職員配置加算　26円
送迎加算　368円（回）

■ 3割負担の方

介護度	所得区分		介護費 （ ）内は加算分	食費	居住費	日額計	一か月あたり
1	住民税 非課税世帯	第1段階	1,809 (105)	300	0	2,214	66,420
		第2段階		600	430	2,944	88,320
		第3段階①		1,000	430	3,344	100,320
		第3段階②		1,300	430	3,644	109,320
	第4段階			1,445	915	4,274	128,220
2	住民税 非課税世帯	第1段階	2,016 (105)	300	0	2,421	72,630
		第2段階		600	430	3,151	94,530
		第3段階①		1,000	430	3,551	106,530
		第3段階②		1,300	430	3,851	115,530
	第4段階			1,445	915	4,481	134,430
3	住民税 非課税世帯	第1段階	2,235 (105)	300	0	2,640	79,200
		第2段階		600	430	3,370	101,100
		第3段階①		1,000	430	3,770	113,100
		第3段階②		1,300	430	4,070	122,100
	第4段階			1,445	915	4,700	141,000
4	住民税 非課税世帯	第1段階	2,445 (105)	300	0	2,850	85,500
		第2段階		600	430	3,475	104,250
		第3段階①		1,000	430	3,875	116,250
		第3段階②		1,300	430	6,827	204,810
	第4段階			1,445	915	7,457	223,710
5	住民税 非課税世帯	第1段階	2,652 (105)	300	0	3,057	91,710
		第2段階		600	430	3,682	110,460
		第3段階①		1,000	430	4,082	122,460
		第3段階②		1,300	430	4,382	131,460
	第4段階			1,445	915	5,012	150,360

加算内訳
サービス提供体制強化加算Ⅰ　66円
夜勤職員配置加算　39円
送迎加算　552円（回）

※ 介護職員等処遇改善加算Ⅰ
　（介護費 + 加算）× 14.0％
　 実費負担分として、日常生活費（平均）　150円／日額
　 理・美容等、個別のものに関しては別途費用が必要となります。

（第1段階とは）
1.生活保護受給者
2.市町村民税世帯非課税の老齢福祉年金受給者・預貯金額1,000万円（夫婦の場合2,000万円）以下
（第2段階とは）
1.世帯全員が市町村民税非課税で、本人の合計所得金額と課税年金収入額の合計が年間80万円以下の方
2.年金収入のみの場合は年額80万円以下の方・預貯金額650万円（夫婦の場合1,650万円）以下
（第3段階とは）
1.世帯全員が市町村民税非課税で、第2段階に該当しない方
2.①年金収入のみの場合は年額80万円超120万円以下の方・予預貯金額550万円（夫婦の場合1,550万円）以下
　②年金収入等120万円超の方・預貯金額500万円（1,500万円）以下
（第4段階とは）
1.世帯に課税者がいる方、市町村民税本人課税者、第1、第2、第3段階のいずれにも該当しない方
2.年金収入のみの場合は年額266万円超の方

地域密着型特別養護老人ホーム富士山荘ふるさと（多床室）

■ 1割負担の方

介護度	所得区分		介護費 （ ）内は加算分	食費	居住費	日額計	一か月あたり
1	住民税 非課税世帯	第1段階	600 (109)	300	0	1,009	30,270
		第2段階		390	430	1,529	45,870
		第3段階 ①		650	430	1,789	53,670
		第3段階 ②		1,360	430	2,499	74,970
	第4段階			1,500	915	3,124	93,720
2	住民税 非課税世帯	第1段階	671 (109)	300	0	1,080	32,400
		第2段階		390	430	1,600	48,000
		第3段階 ①		650	430	1,860	55,800
		第3段階 ②		1,360	430	2,570	77,100
	第4段階			1,500	915	3,195	95,850
3	住民税 非課税世帯	第1段階	745 (109)	300	0	1,154	34,620
		第2段階		390	430	1,674	50,220
		第3段階 ①		650	430	1,934	58,020
		第3段階 ②		1,360	430	2,644	79,320
	第4段階			1,500	915	3,269	98,070
4	住民税 非課税世帯	第1段階	817 (109)	300	0	1,226	36,780
		第2段階		390	430	1,746	52,380
		第3段階①		650	430	2,006	60,180
		第3段階②		1,360	430	2,716	81,480
	第4段階			1,500	915	3,341	100,230
5	住民税 非課税世帯	第1段階	887 (109)	300	0	1,296	38,880
		第2段階		390	430	1,816	54,480
		第3段階①		650	430	2,076	62,280
		第3段階 ②		1,360	430	2,786	83,580
	第4段階			1,500	915	3,411	102,330

加算内訳（単位：円）

サービス提供体制強化加算Ⅰ	22
夜勤職員配置加算	41
栄養マネジメント強化加算	11
科学的介護推進体制加算	40（月額）
ADL維持等加算	30（月額)
口腔衛生管理加算	90（月額）（対象者のみ）
看護体制加算（Ⅰ）	12
看護体制加算（Ⅱ）	23
個別機能加算	12（対象者のみ）
療養食加算（1日3回まで）	6 / 回（対象者のみ）
褥瘡マネジメント加算	3（月額）（対象者のみ）
経口維持加算（Ⅰ）	400（月額）（対象者のみ）
経口維持加算（Ⅱ）	100（月額）（対象者のみ）

■ 2割負担の方

介護度	所得区分		介護費 （ ）内は加算分	食費	居住費	日額計	一か月あたり
1	住民税 非課税世帯	第1段階	1,200 (218)	300	0	1,718	51,540
		第2段階		390	430	2,238	67,140
		第3段階 ①		650	430	2,498	74,940
		第3段階 ②		1,360	430	3,208	96,240
	第4段階			1,500	915	3,833	114,990
2	住民税 非課税世帯	第1段階	1,342 (218)	300	0	1,860	55,800
		第2段階		390	430	2,380	71,400
		第3段階 ①		650	430	2,640	79,200
		第3段階 ②		1,360	430	3,350	100,500
	第4段階			1,500	915	3,975	119,250
3	住民税 非課税世帯	第1段階	1,490 (218)	300	0	2,008	60,240
		第2段階		390	430	2,528	75,840
		第3段階 ①		650	430	2,788	83,640
		第3段階 ②		1,360	430	3,498	104,940
	第4段階			1,500	915	4,123	123,690
4	住民税 非課税世帯	第1段階	1,634 (218)	300	0	2,152	64,560
		第2段階		390	430	2,672	80,160
		第3段階①		650	430	2,932	87,960
		第3段階②		1,360	430	3,642	109,260
	第4段階			1,500	915	4,267	128,010
5	住民税 非課税世帯	第1段階	1,774 (218)	300	0	2,292	68,760
		第2段階		390	430	2,812	84,360
		第3段階①		650	430	3,072	92,160
		第3段階 ②		1,360	430	3,782	113,460
	第4段階			1,500	915	4,407	132,210

加算内訳（単位：円）

サービス提供体制強化加算Ⅰ	44
夜勤職員配置加算	82
栄養マネジメント強化加算	22
科学的介護推進体制加算	80（月額）
ADL維持等加算	60（月額)
口腔衛生管理加算	180（月額）（対象者のみ）
看護体制加算（Ⅰ）	24
看護体制加算（Ⅱ）	46
個別機能加算	24（対象者のみ）
療養食加算（1日3回まで）	12 / 回（対象者のみ）
褥瘡マネジメント加算	6（月額）（対象者のみ）
経口維持加算（Ⅰ）	800（月額）（対象者のみ）
経口維持加算（Ⅱ）	200（月額）（対象者のみ）

■ 3割負担の方

介護度	所得区分		介護費 （ ）内は加算分	食費	居住費	日額計	一か月あたり
1	住民税 非課税世帯	第1段階	1,800 (327)	300	0	2,427	72,810
		第2段階		390	430	2,947	88,410
		第3段階 ①		650	430	3,207	96,210
		第3段階 ②		1,360	430	3,917	117,510
	第4段階			1,500	915	4,542	136,260
2	住民税 非課税世帯	第1段階	2,013 (327)	300	0	2,640	79,200
		第2段階		390	430	3,160	94,800
		第3段階 ①		650	430	3,420	102,600
		第3段階 ②		1,360	430	4,130	123,900
	第4段階			1,500	915	4,755	142,650
3	住民税 非課税世帯	第1段階	2,235 (327)	300	0	2,862	85,860
		第2段階		390	430	3,382	101,460
		第3段階 ①		650	430	3,642	109,260
		第3段階 ②		1,360	430	4,352	130,560
	第4段階			1,500	915	4,977	149,310
4	住民税 非課税世帯	第1段階	2,451 (327)	300	0	3,078	92,340
		第2段階		390	430	3,598	107,940
		第3段階①		650	430	3,858	115,740
		第3段階②		1,360	430	4,568	137,040
	第4段階			1,500	915	5,193	155,790
5	住民税 非課税世帯	第1段階	2,661 (327)	300	0	3,288	98,640
		第2段階		390	430	3,808	114,240
		第3段階①		650	430	4,068	122,040
		第3段階 ②		1,360	430	4,778	143,340
	第4段階			1,500	915	5,403	162,090

加算内訳（単位：円）

サービス提供体制強化加算Ⅰ	66
夜勤職員配置加算	123
栄養マネジメント強化加算	33
科学的介護推進体制加算	120（月額）
ADL維持等加算	90（月額)
口腔衛生管理加算	180（月額）（対象者のみ）
看護体制加算（Ⅰ）	36
看護体制加算（Ⅱ）	69
個別機能加算	36（対象者のみ）
療養食加算（1日3回まで）	18 / 回（対象者のみ）
褥瘡マネジメント加算	9（月額）（対象者のみ）
経口維持加算（Ⅰ）	1,200（月額）（対象者のみ）
経口維持加算（Ⅱ）	300（月額）（対象者のみ）

※ 介護職員等処遇改善加算Ⅰ
　（介護費 + 加算）× 14.0％
　 実費負担分として、日常生活費（平均）　150円／日額
　 預り金管理料　1,000/月額
　 理・美容等、個別のものに関しては別途費用が必要となります。

（第1段階とは）
1.生活保護受給者
2.市町村民税世帯非課税の老齢福祉年金受給者・預貯金額1,000万円（夫婦の場合2,000万円）以下
（第2段階とは）
1.世帯全員が市町村民税非課税で、本人の合計所得金額と課税年金収入額の合計が年間80万円以下の方
2.年金収入のみの場合は年額80万円以下の方・預貯金額650万円（夫婦の場合1,650万円）以下
（第3段階とは）
1.世帯全員が市町村民税非課税で、第2段階に該当しない方
2.①年金収入のみの場合は年額80万円超120万円以下の方・予預貯金額550万円（夫婦の場合1,550万円）以下
　②年金収入等120万円超の方・預貯金額500万円（1,500万円）以下
（第4段階とは）
1.世帯に課税者がいる方、市町村民税本人課税者、第1、第2、第3段階のいずれにも該当しない方
2.年金収入のみの場合は年額266万円超の方

当施設のご利用を希望される方は、下記までお電話ください。

当施設のご利用を希望される方は、下記までお電話ください
電話番号　　　　（0555）85－2878
電話受付時間　　平日午前9時～午後5時30分

共同生活スペース

浴室